Сведения о заработной плате из Пенсионного фонда
Приложение № 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика ,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,
(полное наименование организации (обособленного
подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и
вознаграждениях
застрахованного лица
Дата |
|
№ |
|
В соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате, иных
выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица от |
|
20 |
|
г. № |
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных застрахованному лицу
(Ф.И.О. застрахованного лица)
СНИЛС
страхователем ,
(полное наименование организации (обособленного
подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
в 20 |
|
году |
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
|
|
|
|
|
|
(в случае отсутствия сведений указать – “сведения отсутствуют”) |
в 20 |
|
году |
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
|
|
|
|
|
|
(в случае отсутствия сведений указать – “сведения отсутствуют”) |
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
- скачать
(21.0 кб)