Администрирование страховых взносов Бланки

Сведения о заработной плате из Пенсионного фонда

Приложение № 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н

Страхователю/территориальному органу страховщика ,

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)

СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
застрахованного лица

Дата

№

В соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах

и вознаграждениях застрахованного лица от

г. №

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных застрахованному лицу

(Ф.И.О. застрахованного лица)

СНИЛС

страхователем ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

в 20	году
		(сумма цифрами и прописью)

		(в случае отсутствия сведений указать – “сведения отсутствуют”)

в 20	году
		(сумма цифрами и прописью)

		(в случае отсутствия сведений указать – “сведения отсутствуют”)