Администрирование страховых взносов Бланки Обязательства до 01.01.2017 года

Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 22-ФСС)

Приложение № 2

к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17.02.2015 № 49

Форма 22 - ФСС РФ

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,
код подчиненности		,
ИНН		,
КПП		,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» просит произвести:

	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов	(нужное отметить знаком «V»)
	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов	(нужное отметить знаком «V»)

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы
Пени
Штрафы

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы
Пени
Штрафы

Уточнение наименования платежа __________________________________________________________

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете
ИНН администратора доходов бюджета
КПП администратора доходов бюджета
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов
ИНН органа Федерального казначейства
КПП органа Федерального казначейства
Наименование банка
БИК
Расчетный счет
Код бюджетной классификации
Код ОКТМО


(должность руководителя организации (обособленного подразделения))		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

Главный бухгалтер
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов _________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов