Уважаемые страхователи! напоминаем о сроках уплаты страховых взносов - до 15 числа каждого месяца! Доводим до вашего сведения, что вы можете подтвердить личность с ЕПГУ в ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО-Югре, а так же в филиалах и представительствах.
  •                       

Заявление об оказании бесплатной помощи.

Приложение

к Порядку оказания Фондом социального страхования

Российской Федерации бесплатной помощи

застрахованным лицам, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 31 октября 2014 г. № 848н

(рекомендуемый образец)

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

В

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)

От

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

(Ф.И.О. заявителя/уполномоченного или законного представителя)

СНИЛС заявителя

      -       -          

ИНН заявителя

                       

Заявление об оказании бесплатной помощи

_____Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

Сведения о заявителе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

   дата выдачи                

кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

временное удостоверение личности

 

 

 

 

     действует до                

Сведения о месте жительства:

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))

Сведения о месте пребывания:

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))

Сведения об уполномоченном или законном представителе (далее - представитель)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

доверенность

 

 

 

 

 

 

дата выдачи                

действует до                

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя:

паспорт

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

   дата выдачи                

кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

временное удостоверение личности

 

 

 

 

     действует до                

Сведения о месте жительства представителя:

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))

Сведения о месте пребывания представителя:

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))

Сведения о страхователе:

наименование страхователя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

ИНН *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП *                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____*_Заполняется при наличии данных.

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места

жительства страхователя - физического лица

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

Согласен на обработку персональных данных

для оказания бесплатной помощи

 

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

Согласен на направление запроса в территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации

о представлении сведений о заработной плате

 

и иных выплатах и вознаграждениях

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

 

Адрес:
628012, г.Ханты-Мансийск, ул.Дзержинского, 31

Яндекс.Метрика
Телефоны Режим работы

     8 (3467) 371-990

     факс:

               8 (3467) 371-959

 

info@ro86.fss.ru     

 


 

            Понедельник-пятница:
            9:00 - 18:00 (перерыв 13:00 - 14:00)

 

 

Управляющий региональным отделением Рыбьяков Михаил Владимирович,
приёмный день – первый и второй вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Заместитель управляющего Кармазин Александр Станиславович,

приёмный день – второй вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Заместитель управляющего Саитов Хамит Мухаметович,

приёмный день – третий вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Заместитель управляющего Крюков Владимир Александрович,

приёмный день – четвертый вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2018