Уважаемые страхователи! напоминаем о сроках уплаты страховых взносов - до 15 числа каждого месяца! Доводим до вашего сведения, что вы можете подтвердить личность с ЕПГУ в ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО-Югре, а так же в филиалах и представительствах.
  •                   

Заявление о выплате пособия по беременности и родам.

Приложение № 2

к Административному регламенту предоставления Фондом

социального страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению и выплате пособия

по беременности и родам в случае прекращения деятельности

страхователем на день обращения застрахованного лица

за пособием по беременности и родам либо в случае невозможности

его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных

средств на его счете в кредитной организации и применением

очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной

Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае

отсутствия возможности установления местонахождения

страхователя и его имущества, на которое может быть обращено

взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения

суда об установлении факта невыплаты таким страхователем

пособия по беременности и родам застрахованному лицу,

утвержденному приказом Министерства труда и социальной

защиты Российской Федерации

от 06.05.2014 № 291н

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета,

допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

В

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

От

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

                                          

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

СНИЛС заявителя

      -       -          

ИНН заявителя

                       

Заявление о выплате пособия по беременности и родам

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить

пособие по беременности и родам

путем перечисления в кредитную организацию

 

почтовым переводом  

наименование банка:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

счет №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     БИК                    

Сведения о получателе пособия:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

   дата выдачи                

кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

временное удостоверение личности

 

 

 

 

     действует до                

иной документ

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

   действует до                

Сведения о месте жительства (пребывания):

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода))

Сведения об уполномоченном или законном представителе:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

доверенность

 

 

 

 

 

 

дата выдачи                

действует до                

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

   дата выдачи                

кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

временное удостоверение личности

 

 

 

 

     действует до                

иной документ

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

   действует до                

Сведения о месте жительства (пребывания):

 

 

                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода))

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беременности и родам

Листок нетрудоспособности

 

 

 

 

 

 

 

         дата выдачи                

Период с

 

 

 

 

 

 

 

 

по

 

 

           

Листок нетрудоспособности

 

 

 

 

 

 

 

         дата выдачи                

Период с

 

 

 

 

 

 

 

 

по

 

 

           

Заявление застрахованного лица

о замене календарных годов 1

  2 0     на 2 0     2 0     на 2 0    

Сведения о страхователе:

наименование страхователя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

ИНН 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП 2                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____1_Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

_____2_При наличии данных.

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места

жительства страхователя - физического лица

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

Согласен на обработку персональных данных, указанных

в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты

ежемесячного пособия по уходу за ребенком

 

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

 

 

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)

 

Адрес:
628012, г.Ханты-Мансийск, ул.Дзержинского, 31

Телефоны Режим работы

     8 (3467) 371-990

     факс:

               8 (3467) 371-959

 

info@ro86.fss.ru     

 


 

            Понедельник-пятница:
            9:00 - 18:00 (перерыв 13:00 - 14:00)

 

 

Управляющий региональным отделением Рыбьяков Михаил Владимирович,
приёмный день – первый и второй вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Заместитель управляющего Кармазин Александр Станиславович,

приёмный день – третий вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Заместитель управляющего Крюков Владимир Александрович,

приёмный день – четвертый вторник месяца, 16.00 - 18.00.

Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2018