Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (Заявление в аппарат управления)

                                                                                             Управляющему

                                                                                             Государственным учреждением-региональным отделением

Фонда социального страхования

Российской Федерации

по Ханты-Мансийскому автономному округу — Югре

                                                                                              __________________________

                                                                                                                        (Ф.И.О.)

Заявление

о финансовом обеспечении предупредительных мер

по сокращению производственного травматизма

и профессиональных заболеваний работников

и санаторно-курортного лечения работников,

занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами

Сведения о страхователе:

__________________________________________________________________________________________________

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном

органе Фонда:

ИНН

В  соответствии  с  Правилами финансового обеспечения предупредительных мер   по   сокращению   производственного  травматизма  и  профессиональных заболеваний  работников  и санаторно-курортного лечения работников, занятых на  работах  с  вредными  и  (или)  опасными  производственными  факторами, утвержденными  приказом  Минтруда  России  от  10  декабря  2012  г. N 580н (зарегистрирован  Минюстом  России  29  декабря  2012  г.,  регистрационный N  26440),  с  изменениями,  внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013   г.   N   220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный N 32284), от 29 апреля 2016 г.   N   201н (зарегистрирован   Минюстом   России   1 августа 2016 г., регистрационный N  43040),  от  14  июля  2016  г. N 353н (зарегистрирован Минюстом  России  8  августа  2016  г.,  регистрационный  N 43140) (далее - Правила),  прошу  разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению  производственного  травматизма  и  профессиональных заболеваний работников  и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными  и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение   предупредительных   мер)   согласно   представленному   плану финансового     обеспечения    предупредительных    мер    по    сокращению производственного  травматизма  и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного  лечения  работников,  занятых на работах с вредными и (или)  опасными  производственными  факторами  (далее  -  план  финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь   обеспечить   целевое использование средств на финансовое обеспечение   предупредительных   мер   за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять

в ________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет    по    установленной    форме    и    документально    подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом    расходов, связанных    с    оплатой   пособий   по   временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году <*>;

2)  копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда <**>, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы" <***>:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Решение   о   финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

___________________________________      _______________      _______________________

    (наименование страхователя)                               (подпись)                             (ФИО)

"__" ___________ 20__ г.

    М.П.

Заявление принял __________________      ____________     _______________________

                                                    (ФИО)                               (подпись)                    (дата приема заявления)

                                                  Штамп территориального органа

                                            Фонда, который принял заявление

--------------------------------

<*> Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.

<**> Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, если указанный перечень разработан по результатам проведения специальной оценки условий труда.

<***> Предусмотрены Правилами.