Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (Заявление в аппарат управления)
Управляющему
Государственным учреждением-региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по Ханты-Мансийскому автономному округу — Югре
__________________________
(Ф.И.О.)
о финансовом обеспечении предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников,
занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами
Сведения о страхователе:
__________________________________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном
органе Фонда:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный N 32284), от 29 апреля 2016 г. N 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г., регистрационный N 43040), от 14 июля 2016 г. N 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г., регистрационный N 43140) (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять
в ________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20__ году <*>;
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда <**>, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы" <***>:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме |
|
с использованием средств почтовой связи |
|
в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)") |
|
___________________________________ _______________ _______________________
(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.
Заявление принял __________________ ____________ _______________________
(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)
Штамп территориального органа
Фонда, который принял заявление
--------------------------------
<*> Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.
<**> Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, если указанный перечень разработан по результатам проведения специальной оценки условий труда.
<***> Предусмотрены Правилами.
- скачать
(49.0 кб)