Бланк заявления на сурдоперевод (компенсация)

В Государственное учреждение региональное отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

по ХМАО-Югре

от ___________________________________________<*>

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Дата рождения ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование ___________________________________,

серия ____ номер _______________________

выдан __________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

удостоверяющий личность, дата выдачи)

Телефон домашний (при наличии) с указанием кода

города: _________________________________________

Телефон мобильный (при наличии): _________________

Адрес электронной почты (при наличии):

________________________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного

страхования (СНИЛС)

N ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу предоставить государственную услугу по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации  и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

Выплата компенсации за самостоятельно приобретенную услугу по сурдопереводу

(указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

    В сопровождении  нуждаюсь    не нуждаюсь <**>

_____________________________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

_____________________________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер,

_____________________________________________________________________________________________

  наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________________________

    Перечень   прилагаемых   заявителем  (инвалидом,  ветераном)  либо  его законным  или  уполномоченным  представителем  документов,  необходимых для предоставления государственной услуги:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

    Предпочтительный способ информирования заявителя:

                 (нужное отметить)

     по телефону:     домашний;     мобильный;     смс-информирование;     посредством почтовых отправлений;  по электронной почте;  иным способом _________________________________________

                                                                                                          (указать иной способ информирования)

      Нуждаюсь в предоставлении услуг по переводу русского жестового языка

(сурдопереводу/тифлосурдопереводу).

    (отметить при необходимости)

    Прошу результат предоставления государственной услуги:

     Вручить в территориальном органе Фонда   Вручить в МФЦ

     Направить по почте

    Прошу   перечислить   компенсацию   за   самостоятельно   приобретенное

техническое средство (изделие):

     Почтовым переводом

     Перечислением средств на счет, открытый в кредитной организации

    N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

   (при наличии)

       Подтверждаю   согласие   на участие   в СМС-опросе   о   качестве предоставления государственных услуг.  (отметить при необходимости)

                                                                                  ____________________

                                                                                    (подпись заявителя)

Сведения, содержащиеся  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя (представителя), проверены.

Заявление с приложенными к нему документами в количестве ___ экземпляров приняты и зарегистрированы

"__" ___________ под N ___________.

______________________________  _________ (______________________________)

       (должность лица          (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при

 территориального органа Фонда,                        наличии))

    принявшего заявление и

 приложенные к нему документы)

--------------------------------

<*> В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

<**> В случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии) и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.

<***> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе заполняется уполномоченным работником многофункционального центра.